Präoperativ - Postoperativ

präoperative diagnostik

Klinischer Status mit beidseitigem Allen-Test
Bei Patienten, die für eine aortokoronare Bypassoperation vorgesehen sind, führen wir routinemässig den Allen-Test bds durch, um die Brauchbarkeit der Radialarterie als zusätzlichen Bypassgraft zu evaluieren. In den meisten Fällen bevorzugen wir arterielle Grafts vor Beinvenen, die nur noch in speziellen Situationen verwendet werden. 

Blutuntersuchungen

Testblut, BB, kleine Gerinnung, Elektrolyte, Leber-, Nierenwerte, CRP, Herzenzyme

Bildgebung
Bei Spitaleintritt werden folgende Untersuchungen vorgenommen:
Thorax RX dv/ds (sofern letzter > 2 Wochen alt)
EKG immer neu
Carotis-Duplex bei Risikopatienten: >70j, Stn CVI/TIA, Diabetes mellitus, Strömungsgeräusch
Herzkatheter: Die Herzkatheteruntersuchung wird in den meisten Fällen zur Diagnostik und Indikationsstellung durchgeführt. Bei Patienten mit isolierten nicht-koronaren Kardiopathien wird sie in der Regel ergänzend durchgeführt, um eine KHK auszuschliessen oder Messungen der Hämodynamik vorzunehmen, um zB den Schweregrad der PAHT oder eines eingeschränkten CO zu erfassen. In Einzelfällen kann bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK alternativ auch ein cCT durchgeführt werden. Diese Untersuchungen können vor Spitaleintritt ambulant oder während einer Kurzhospitalisation oder aber am Eintrittstag durchgeführt werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion, schlechtem AZ oder fortgeschrittenem Alter planen wir dann den Eintritt mit HK 2 Tage vor der Herzoperation. 
Echokardiographie transthorakal: Bei Klappenvitien sind die bestehenden Untersuchungen (nicht nur der schriftliche Befund, sondern auch die wichtigsten Sequenzen auf CD) in der Regel ausreichend. Ein TEE bei Eintritt ist meist nicht nötig, denn intraoperativ wird immer unter TEE operiert, sodass entsprechende Fragestellungen auch da noch beantwortet werden können. 
Ein präoperatives TEE ist nur bei spezifischer Fragestellung nötig und wenn das TTE zuwenig Informationen zur chirurgischen Planung liefert, so z.B. zur Rekonstruierbarkeit einer Klappe, oder zum Destruktionsgrad bei Endokarditis. 
CT/ cCT (bei speziellen Fragestellungen, zB bei Aortenaneurysma, bei Reoperationen, nicht-invasiver Ausschluss einer KHK), 
MRI/ cMRI (bei speziellen Fragestellungen, zB bei Aortenaneurysma, bei Reoperationen, Viabilitätsnachweis, kontraktile Reserve, Ätiologie)
Lungenfunktion: bei V.a. oder bekannter fortgeschrittener Lungenerkrankung
Auf Venenduplexuntersuchungen kann u.E. verzichtet werden. Einzig bei Patienten nach vollständigem Varizenstripping und pathologischen Allen-Tests bds kann die präoperative Evaluation der venösen Situation zur Lokalisierung noch vorhandener Venensegmente (zB v. saphena parva) nützlich sein. 

Zahnarzt?
Im Hinblick auf eine Herzoperation, speziell eine Klappenoperation, wurde früher eine systematische Gebissbeurteilung und allenfalls Sanierung durch den Zahnarzt empfohlen. Dieses Vorgehen wurde jedoch aufgegeben. Heute ist eine zahnärztliche Kontrolle und präoperative Behandlung nur bei Symptomen einer aktiven Entzündung/ Infektion und offensichtlich schwer kariös geschädigten Zähnen nötig.
Wir raten vor Dentalhygiene und zahnärztlichen Wahleingriffen in den ersten 3-6 Monaten postoperativ wegen erhöhtem Endokarditis- und Blutungsrisiko ab.
Im Gegensatz zu den US-amerikanischen und europäischen Richtlinien zur Endokarditisprophylaxe sehen die Richtlinien der Schweizer Gesellschaft für Kardiologie weiterhin einen Endokarditisschutz für Dentalhygiene und zahnärztliche Eingriffe postoperativ vor (rote Karte). 

präoperative massnahmen

Eigene Medikamente

Sollen bis zum Eintritt weiter unverändert eingenommen werden. 

Ausnahmen

Thrombozytenaggregationshemmer und orale Antikoagulation:

Vor Herzeingriffen muss abgewogen werden, ob eine bestehende Plättchenhemmung oder OAK abgesetzt werden soll.

Grundsätzlich sollen Plättchenhemmer als Monotherapie (in der Regel ASS) bis zum Eingriff belassen werden. Bei dualer Therapie nach koronarer Stenteinage können Clopidogrel, Prasugrel (Efient) oder Ticagrelor (Brilique) 7-10 Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden, sofern nicht der proximale RIVA oder eine grosse RCA gestentet wurde. Liegt die Koronarintervention länger als 1 Jahr zurück, kann die duale Plättchenhemmung in jedem Fall auf ASS reduziert werden. 

Marcoumar kann unabhängig von der Indikation 2 Tage vor dem Eintritt ins Spital gestoppt werden. Eine Überbrückung mit LMWH ist in den allermeisten Fällen dabei unnötig. Ein Q >40% am Eintrittstag ist völlig genügend. 

DOAK 
Die neuen oralen Antikoagulantien wie Dabigatran (Pradaxa) oder Rivaroxaban (Xarelto) können schwere Blutungen verursachen und sind nicht direkt antagonisierbar. Im Umgang damit ist im Hinblick auf Herzoperationen deshalb Vorsicht geboten. 
Grundsätzlich sollten NOAK 48h vor einem geplanten grösseren Eingriff abgesetzt werden, bei Niereninsuffizienz besser 72h (bei CrCl<50 ml/min sogar >96h).Eine Überbrückung mit LMWH ist in der Regel nicht nötig. 

Rauchstopp
Wir empfehlen den Patienten dringend, mit dem Rauchen mind. 2 Wochen präoperativ aufzuhören. Selbst 2 Tage präoperativ ist immer noch besser als gar nicht. Allerdings führt dann die wiedereinsetzende ziliare Reinigungsfunktion unmittelbar postoperativ zu vermehrtem produktivem Husten, was für den Patienten nach Sternotomie sehr schmerzhaft ist und das Risiko sekundärer Sternuminstabilitäten erhöht. 

Alkohol
Systematisch erfragen wir präoperativ beim Patienten Art und Menge an konsumiertem Alkohol. Auch sind Hinweise der Ehe- oder Lebenspartner oder durch Sie hilfreich bei erhöhtem Konsum, um präventive Massnahmen gegen das postoperative Delir und Entzugssymptome zu ergreifen.

postoperativ

Allgemeine Empfehlungen
Dem Patienten werden folgende Empfehlungen als Merkblatt abgegeben:
Duschen: Abdecken der Brustwunde mit wasserdichter Verbandsklebefolie in den ersten 2 Wochen nach der Operation. Nach dem Duschen Klebefolie entfernen, kein weiteres Pflaster aufkleben.
Baden: 4 Wochen nicht baden (Freibad, Badewanne etc)
Autofahren: 4 Wochen keine Fahrzeuge selber lenken. Anschnallen.
Tragen und heben: Kein Tragen oder Heben von Lasten >5kg oder Kraftarbeiten mit den Armen für 8 Wochen. 
Medikamente: Medikamente wie vorgeschrieben. Anpassungen finden während der Rehabilitation statt. Reduzieren Sie die Schmerzmittel schrittweise zuerst am Tage, erst zum Schluss lassen Sie die Dosis auf die Nacht weg.
Endokarditispropyhlaxe (nach Klappenersatz, nach Klappenrekonstruktion): Denken Sie an die Endokarditisprophylaxe (roter Ausweis) bei Bedarf.
Nach der Rehabilitation: Nach der Rehabilitation ist wieder Ihr Hausarzt für Sie da. Vom Herzspezialisten (Kardiologen) werden Sie automatisch nach 3-6 Monaten zur Kontrolle aufgeboten.

Medikamente
Ca-Antagonist (Norvasc) für 6 Wochen bei Verwendung der RA, RIMA zur Spasmusprophylaxe
ASS, Statin lebenslang nach ACB; Statin nur bei <75j
ASS nach AKE bio, kein Marcoumar
Marcoumar für 3 Monate nach MKR: In dieser Zeit treten gehäuft VHF-Episoden auf. Zudem besteht bis zur Endokardialisierung des Mitralanuloplastierings eine erhöhte Thrombogenizität im LA. 
Marcoumar für 6 Monate nach MKR plus RFA. Die durch Ablation gesetzten Endokardläsionen sind sehr thrombogen. Zudem wirkt die Ablation erst nach narbiger Abheilung vollständig elektrisch isolierend, was ca 6 Monate beansprucht. In dieser Zeit sind VHF-Episoden noch möglich. 
Danach kann bei SR das Marcoumar sistiert werden. Wurde das LAA bei der Operation verschlossen, resp. amputiert, kann auch bei VHF die OAK sistiert und durch ASS ersetzt werden. 
Diuretika für 3-6 W postoperativ nach Chirurgie mit Vorhofinzision (MKR, TKR, Vorhofmyxom etc), meist Moduretic, keine Schleifendiuretika
Analgetika: Meist nur Paracetamol, bei Koronarikern kein Diclofenac, wenn NSAR, dann vorzugsweise Naproxen mit PPI.
Betablocker für 3 W: Zur Prophylaxe des postoperativen VHF setzen wir vorzugsweise Concor schon unmittelbar postoperativ ein. In der Phase gehäufter VHF-Episoden macht die Prophylaxe Sinn.
Cordarone: Tritt VHF bereits intraoperativ oder unter Betablocker auf, oder ist es hämodynamisch wirksam, dann setzen wir Cordarone ein. Oft kann es nach Aufsättigung und bei SR aufgrund seiner langen HWZ bereits bei Austritt wieder sistiert werden.